Przegląd leków

Pacjent / Opiekun / Pielęgniarka

Rodzaj pacjenta Rodzaj pacjentaPacjent do zabieguPacjent do żywienia domowego

Termin zabiegu

Rodzaj żywienia Rodzaj żywieniaŻywienie dojelitoweŻywienie pozajelitowe

Rodzaj dostępu Rodzaj dostępuDożołądkowyDojelitowy

Inicjały

Rodzaj dostępu Rodzaj dostępuWkłucie centralnePort naczyniowy

Data urodzenia

Telefon

Adres e-mail

Adres zamieszkania

Przepisane leki – nazwa i dawka (w tym leki bez recepty oraz zioła i suplementy diety)

Lek nr 1

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 2

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 3

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 4

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 5

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 6

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 7

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 8

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 9

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 10

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Odczuwam skutki uboczne leku/leków:

Opis działania ubocznego

Alergie (po lekach, pokarmowe, inne)

Inne problemy, o które chciałbym/chciałabym zapytać farmaceutę

Zgodzam się na zebranie i przechowywanie w/w danych

Pacjent / Opiekun / Pielęgniarka

Rodzaj pacjenta Rodzaj pacjentaPacjent do zabieguPacjent do żywienia domowego

Termin zabiegu

Rodzaj żywienia Rodzaj żywieniaŻywienie dojelitoweŻywienie pozajelitowe

Rodzaj dostępu Rodzaj dostępuWkłucie centralnePort naczyniowy

Rodzaj dostępu Rodzaj dostępuDożołądkowyDojelitowy

Imię i nazwisko

PESEL

Telefon

Adres e-mail

Adres zamieszkania

Przepisane leki – nazwa i dawka

(w tym leki bez recepty oraz zioła

i suplementy diety)

Lek nr 1

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 2

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 3

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 4

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Lek nr 5

Dawka rano

Dawka południe

Dawka wieczór

Postać leku Postać lekuTabletkaTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka musująca/ do sporządzenia roztworuTabletka o zmodyfikowanym /przedłużonym uwalnianiuTabletka do rozgryzania lub do żuciaTabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnejKapsułka elastyczna (żelowa)Kapsułka twarda (otwierana)Proszek/granulatCzopekRoztwór doustny/syrop/zawiesina doustnaKrople doustneKrople doustnePreparat ziołowyMaść/krem/żelPlasterInne

Sposób podania Sposób podaniaPrzez sztuczny dostęp DoustneDoustneDo inhalacjiNa skórę i przezskórnieDo oczu/uszu/nosaDopochwoweDoodbytniczePozajelitowe (podskórnie, domięśniowe, dożylnie)

Odczuwam skutki uboczne leku/leków:

Opis działania ubocznego

Alergie (po lekach, pokarmowe, inne)

Inne problemy, o które chciałbym/chciałabym zapytać farmaceutę

Zgodzam się na zebranie i przechowywanie w/w danych